门诊病历书写范文

一、门诊病历书写范文

通过门诊病历书写，医务人员可以准确记录患者的身体状况、症状和诊断结果。门诊病历书写范文对于医院管理、医学研究以及医疗质量的监控有着重要的意义。本文将介绍门诊病历书写的重要性，并提供一篇标准的门诊病历书写范文。

1. 门诊病历书写的重要性

门诊病历是患者就诊过程中医生所记录的重要文件。它不仅能够记录患者的病情，还能够为医生提供重要的诊疗依据。合理、准确的门诊病历书写对于医疗质量和患者安全至关重要。

首先，门诊病历书写是医院管理的重要环节。准确的门诊病历书写可以作为医院管理的依据，方便医院进行内部管理和质量监控。医院管理者可以通过分析门诊病历发现问题，并采取相应措施进行改进，提高医疗服务质量。

其次，门诊病历书写对于医学研究具有重要意义。门诊病历中记录了大量的病例信息，这些信息对于医学研究者来说是宝贵的资源。合理的门诊病历书写可以保证病例数据的准确性和完整性，从而为医学研究提供可靠的数据支持。

最后，门诊病历书写对于医疗质量的监控十分重要。医院可以通过分析门诊病历来评估医疗质量，发现潜在的问题和风险。及时发现和纠正门诊病历中的错误和不规范之处，有助于提高医疗质量，保障患者的安全和权益。

2. 门诊病历书写范文示例

下面是一篇标准的门诊病历书写范文示例：

患者信息

• 患者姓名：张三
• 性别：男
• 年龄：45岁
• 就诊时间：2022年10月10日

主要症状

患者主要症状为咳嗽、发热和乏力，症状持续时间为3天。

体格检查

• 体温：38.5℃
• 心率：80次/分钟
• 呼吸频率：20次/分钟

初步诊断

根据患者的症状和体格检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。

治疗方案

根据患者的病情，制定以下治疗方案：

1. 休息，保持充足睡眠。
2. 多喝水，保持水分补充。
3. 使用退烧药物，控制体温。
4. 避免接触冷空气和刺激性物质。

需要注意的是，以上治疗方案仅供参考，具体治疗方案应根据患者的具体情况进行调整。

随访计划

患者应在3天后复诊，如症状有进一步加重或不缓解，需及时就诊。

以上是一篇标准的门诊病历书写范文示例，希望对大家在门诊病历书写方面有所帮助。合理、准确的门诊病历书写对于医疗质量和患者安全至关重要，希望医务人员能够重视门诊病历书写，提高书写质量，为患者提供更好的医疗服务。

二、门诊电子病历书写模板？

供史者姓名     病人姓名   年龄   职业   住址

主诉

现病史

既往史

生命体征

查体

诊断

辅助检查

处置过程

开药医嘱

出诊室时生命体征

三、门诊病历书写范本？

1、门诊病历书写的基木格式和项目

(1)、就诊日期、科室。

(2)、主诉：

(3)、现病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、体格检查：

(7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至）

(8)、处理意见；

(9)、辅助检查结果：

(10)、医师签名。

2、初诊病历记录要求

(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、

脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。

(6)、诊断：

a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”

(7)、处理意见：

a、处方应有药物名称、总剂量及用法；

b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

c、记录向患者交待的重要注意事项。

d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(8)、辅助检查：

a、记录所开各种化验及影像学检查项目；

b、记录所采取的各种治疗措施；

(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

四、体检的门诊病历怎么书写？

答：体检的门诊病历主要写的是：体检者的年令，性别，身高，体重，血压，血糖，肝功能，心电图，胸片，肝胆脾肺肾以及其他脏器的超声检查等等，各项检查还要有医生写明诊断的结果以及治疗的建议，注意的事项等等。体检者在体检前要空腹，心态平静，协助医生做好体检。

五、门诊病历书写意义？

写病历主要记录病人有什么证状，化验检查结果，医生根据证状，化验作诊断。病历边对病人下次就诊的参考。

六、外伤门诊病历书写范文？

书写应规范、详实、准确。外伤门诊病历书写应规范、详实、准确。详实的书写能够提供对患者病情的全面描述，有利于医生进行正确诊断和治疗。准确的书写能够避免误诊、漏诊和医疗事故的发生。规范的书写能够使医生和护士对病历进行统一的标准化管理，提高医院的整体管理水平。书写应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，其中重点需要详细说明。书写应字迹清晰，不使用生僻字、俚语和口语化的词汇，且应使用规范的医学术语，做到简明扼要。还应注意遵守医疗保密法，保障患者的隐私权。

七、口腔科门诊病历书写范本，具体的？

主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字 / 自己签字 你有执照的话就只写自己名字

八、门诊病历书写内容包括哪八项？

门诊病历书写包括患者一般情况，也就是患者姓名，性别，年龄，住址等内容。

然后是患者的现病史，个人史，既往史，家族史等内容，再然后是检查检验内容，然后是诊断，然后是治疗情况，最后是嘱咐患者的需要注意的事项，这就是门诊病历需要书写的内容。

九、门诊注射病历文书范例与模板 | 门诊注射病历怎么写？

门诊注射病历文书范例与模板

门诊注射是临床医生常用的治疗手段之一，记录门诊注射病历是医生的职责之一。合理且规范的门诊注射病历记录对于病情评估、治疗决策以及后续医疗保障都有着重要的作用。以下是一份门诊注射病历文书范例与模板，旨在帮助医生规范自己的病历记录。

门诊注射病历范例

姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX岁

主诉：XXX

现病史：XXX

既往史：XXX

体格检查：XXX

辅助检查：XXX

初步诊断：XXX

治疗计划：XXX

门诊注射记录：

• 时间：XXX
• 注射部位：XXX
• 注射药物：XXX
• 剂量：XXX
• 不良反应观察与处理：XXX

门诊医生签名：XXX

门诊注射病历模板

为了方便医生进行门诊注射病历记录，以下是一个基本的门诊注射病历模板：

姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________岁

主诉：______________________________________________________________________________________

现病史：____________________________________________________________________________________

既往史：____________________________________________________________________________________

体格检查：__________________________________________________________________________________

辅助检查：__________________________________________________________________________________

初步诊断：__________________________________________________________________________________

治疗计划：__________________________________________________________________________________

门诊注射记录：

• 时间：_________________
• 注射部位：_________________
• 注射药物：_________________
• 剂量：_________________
• 不良反应观察与处理：________________________________________

门诊医生签名：_________________

感谢您阅读本文，希望门诊注射病历范例与模板能够为医生们提供一定的参考，规范门诊注射病历记录。

十、怎么写病历！书写病历的格式？

门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名

。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况。