放化疗结合生物免疫细胞疗法减轻放疗副作用、加强化疗敏感性治疗效果。生物免疫细胞疗法治疗技术联合其他常规肿瘤治疗能使治疗效果达到最大化。
膀胱肿瘤[治疗] 一、基本治疗方案 膀胱癌生物学特性差别很大，治疗方法也很多，但治疗原则仍然以手术治疗为主，放疗、化疗、免疫治疗和生物治疗等居辅助地位，根据临床分析不同而选用不同的治疗方法。 O、Ⅰ、Ⅱ期：采用经尿道切除术（TURBt）或电灼或膀胱部分切除术+术后膀胱灌注化疗。 Ⅲ期：选择性膀胱部分切除术（T3a）+辅助化疗；全膀胱切除术或根治性全膀胱切除术+术前放疗或辅助性放/化疗。 Ⅳ期：放疗、化疗。 术后2年内每3个月复查一次膀胱镜，2年后每半年复查1次。如有复发及时治疗。术后行膀胱灌注一般是1-2年。 符合肿瘤病机的中医辨证施治，应贯穿于治疗的始终。 二、中医治疗 膀胱癌大多以本虚标实为特点。本属肾气虚、脾气虚、肺气虚、肝气郁结等，标实为湿热、毒热、痰浊、瘀血为患。其中药治疗原则应以补肾健脾益肺为主，兼以利湿止血，清热止血，解毒化瘀。同时应用中药可以减轻化疗的毒副作用，提高患者的耐受化疗的能力。而且效果明显优于单纯化疗患者。但由于某些客观原因，中医治疗膀胱肿瘤还多局限于中晚期病例，而且病死率还很高。因此仍需要进行多方位的前瞻性临床研究，进一步发掘、整理、筛选有确定抗癌效果的方药及制定合理的治疗方案，采用综合治疗方法，努力提高临床存活率。 （一）辨证分型治疗 1.肾气虚弱型 证候：小便不通，或滴漓不畅，排出无力，腰痛乏力，舌质淡，苔薄白，脉细。 治法：补肾益气。 方药：参蛤散加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行各30g，蛤蚧、人参各10g(另煎兑水)，黄芪25g，桑螵蛸、云苓、当归各12g。 2.脾气虚弱型 证候：小便欲解而不得出，或量少而不爽利，血尿，肢体倦怠乏力，肌肉消瘦，大便溏泄，纳呆乏味，气短言微等，舌质淡，苔白，脉沉无力。 治法：健脾益气，通利水道。 方药：补中益气汤加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行各30g，人参10g（另煎兑水），黄芪25g，白术、当归、陈皮、升麻、柴胡各10g，甘草6g。 3.脾肾两虚型 证候：腰痛、腹胀、腰腹部肿块，血尿，纳差，呕吐恶心，消痛，面色白，虚弱气短，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力或弱。 治法：健脾益肾，软坚散结。 方药：四物汤合左归饮加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g,猪苓、王不留行各30g,人参10g（另煎兑水），黄芪、补骨脂、杜仲各10g,白术12g,黄精、枸杞子各30g，甘草6g。 4.肝郁气滞型 证候：情志抑郁，或多烦易怒，小便不通或通而不畅，血尿，腰痛，胁腹胀痛，苔薄或薄黄，舌红、脉弦。 治法：疏肝理气，通利小便。 方药：沉香散加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行各30g，沉香、橘皮、当归各10g，冬葵子12g，滑石25g，若气郁化火，可加龙胆草、山栀以清郁火。 5.湿热下注型 证候：小便不得出，或小便量少热赤，尿急尿频尿痛，血尿，小腹胀满，腰背酸痛，下肢浮肿，口苦口粘，或口渴不欲，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热利湿，化瘀止痛。 方药：八正散加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行、小蓟、白茅根各30g，丹皮12g，乳香、没药、蒲黄各10g，赤芍、元胡各15g。 6.肺热壅盛型 证候：小便不通或不畅，血尿，发热，咳嗽，咽干痛，呼吸急促，烦渴欲饮，苔薄黄，脉数。 治法：清肺泄热，通利水道。 方药：清肺饮加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行各30g，黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、云苓、木通、山栀各10g。若心火旺，舌尖红，可加黄连清心火，有鼻塞、头痛，脉浮等表证，可加薄何、桔梗以解表宣肺。 7.瘀血内阻型 证候：面色晦黯，腰腹痛，腰腹部肿块，肾区憋胀不适，舌质紫黯或斑瘀点，苔薄黄，脉弦或涩或结代。 治法：活血化瘀，理气散结。 方药：桃红四物汤加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行、丹参各30g，桃仁、红花、川芎、元胡、香附、枳壳各10g，赤芍15g。鲜 8.阴虚内热型 证候：口干不欲饮，五心烦热，小便短赤，大便干，腰骶部疼痛，低烧，消瘦，舌质红，苔薄，脉细数。 治法：滋阴清热，活血化瘀。 方药：知柏地黄汤加减。石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行、丹参各30g，知母、黄柏、山药、泽泻、丹皮、云苓、熟地各10g，赤芍15g，泽兰12g。 对于放、化疗时所产生的毒副作用，中药的防治可参见第七章第四节。 （二）专方验方 1.仙鹤草、鸭跖草各30g，爵床草60g，金丝草45g，车前草、白毛藤各20g。水煎代茶。服用后如出现胃胀不适，加四君子汤同煎。适用于膀胱出血或合并感染者。1疗程3周，有效可重复。 2.金钱草30-120g，煎汤代茶饮。适用于膀胱癌尿滴不畅者。 3.白花蛇舌草、金钱草、土茯苓各30g，尿痛加瞿麦、扁蓄各10g甘草梢、木通各5g；小便不利加车前草、泽泻各10g；血尿加大蓟炭、生地各15g。水煎服，每日1剂。适用于膀胱癌疼痛、血尿或小便不利者。 4.三棱、莪术、青皮、藿香、香附、甘草各5g，生姜3片，大枣2枚，水煎服。1日1剂，频频服用。适用于各型膀胱癌者。如小便不利，加扁蓄10g，薏苡仁15g，金钱草、车前草各30g；小便刺痛加茯苓10g，海金沙5g；尿潴留加大蓟根、薏苡仁、玉米须各30。 5.太子参、茯芩、白术各15g，炙甘草、白花蛇舌草各10g，淡竹叶5g，薏苡仁30g，黄柏5g，六味地黄丸（包煎）30g，水煎服，每日1剂。适用于膀胱移行上皮乳头状癌，手术切除后复发者。 6.龙葵、白英、土茯苓、白花蛇舌草各30，蛇莓15，海金沙、灯心草、威灵仙各10。水煎服，每日1剂。适用于膀胱乳头状癌、移行细胞癌、鳞状细胞癌。 7.党参15g，黄芪、茯苓、女贞子、桑寄生、白花蛇舌草各30g，每日1剂，水煎服。适用于膀胱乳头状癌，体质较差，正气不足者。 8.斑蝥、大黄、人参、猪苓各适量。在斑蝥酒浸液入大黄、人参、猪苓茯苓末，用蛋清调匀，制成绿豆大药丸。每次5粒，每天3次。适用于膀胱乳头状癌、腺癌、浸润型癌及非上皮性肿瘤。并结合不同病期，结合辨证和辨病的原则，适用白花蛇舌草、山豆根、夏枯草、土茯苓、半枝莲、黄芪、丹参、黄柏、五加皮、当归等，水煎服，每日1剂，分2次服用。 9.威灵仙、猪茯苓、王不留行、小蓟、茜草、败酱草各30g，甜菜60g，赤芍、元胡、炮山甲各15g，水煎服。每日1剂，分2次服用。适用于膀胱癌压迫致尿少不通畅，尿痛者。 （三）针炙治疗 1.针刺 主穴取关元俞、膀胱俞、肾俞、承扶、三阴交、阴陵泉等穴，配穴取内关、翳风。耳穴取肾、肾上腺、内分泌、心、肝等，补泻交替，每日一次，每次留针20～30min。适用于各期膀胱癌者。 2.针刺和穴位注射止痛 取穴关元、三阴交、肾交、肾俞穴，以0.5%～1%的普鲁卡因注射注液2ml，分别注入两侧肾俞穴各0.5～1ml。每2天注射一次，连续10～15次。注射前须作普鲁卡因皮试。适用于膀胱癌腰腹疼痛者。 3.电针刺激 用电针治疗仪，将电极板接于疼痛处，将负极放于疼痛对侧处，以中低频率刺激。适用于膀胱肿瘤疼痛者。 （四）推拿治疗 取穴肾俞、关元、三阴交、大椎、曲池、合谷等穴位，采用擦、拿、抹、摇、拍击等手法，以扶正祛邪，补肾健脾。适用于膀胱癌腰痛、尿潴留、全身胀痛者。 （五）外敷药物 1.鲜金钱草 不拘量，清水洗净，加食盐少量，捣烂，敷于肿痛相应部位，稍厚如分币，每天换一次。外敷处起疱灼痛以及破溃者可适用消毒，并服用抗生素预防感染。此法可减轻癌症疼痛，方法简便，适于基层或家庭肿瘤患者。 2.癌痛散 山柰、乳香、没药、姜黄、桅子、白芷、黄苓各20g，小茴香、公丁香、赤芍、木香、黄柏各15g，蓖麻仁20粒。上药共碾为细末，用鸡蛋清调外敷肿瘤疼痛处。6小时更换一次。适用于膀胱癌腰痛者。 （六）饮食调养 1．手术后饮食 膀胱癌手术后，脾气、肾气亏虚，宜以健脾补肾为主。选用黄芪30g，粳米50g，先用水煮黄芪取汁去渣，再用汁煮米粥，早晨起来空腹食用。有益气健脾，生血摄血之功效。或用莲子肉50g，桂圆肉30g，冰糖适量，调成糊状，加少量大米煮成粥后，每晚临睡前食一小碗。以补益心肾，安神固摄止血。适用于尿血日久，肾虚不寐者。 2.放疗时饮食 胶胱癌放射治疗时，气阴两伤，应益气滋阴为主，选用鲜蔬菜、水果菠菜、荸荠、核桃仁、枸杞子等及甲鱼。 3.化疗时饮食 胶胱癌化疗期间气血两伤，宜补气养血为主，饮食选用鳖、龟、甲鱼、鲤鱼、鸡、鸡蛋、香菇、白木耳、燕窝、山梨、银杏、向日葵、核桃等食品。 三、手术治疗 （一）手术适用症 具体手术的范围及方法应根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累及邻近器官等方面综合分析而定。不同的手术方法有不同的适应症。同时，还需考虑病人的身体素质及耐受手术的能力决定手术方案。 （二）手术的选择 1.经尿道手术 ①电灼法：在作膀胱镜检查的过程中，如发现非浸润性表浅乳头状瘤（Ta期），单个的或数目不多而散在的肿瘤，肿瘤体积在1cm以上的，可以经尿道同时用电灼器电灼治疗。②经尿道电切术：适用于2cm左右的带蒂乳头状瘤或块状、桑椹状无蒂的小肿瘤，尚未侵犯深层肌肉（T2期）的表浅的膀胱肿瘤。可采用电切镜经尿道电切。 2．膀胱局部切除及电灼术 适用范围同经尿道手术相似，即浸润较浅、恶性程度较低、基蒂比较细的膀胱乳头状瘤。 3.膀胱部分切除术 适用于范围较局限的浸润性乳头状癌，肿瘤应距膀胱三角区及膀胱颈部较远。浸润深度以不超过膀胱外周脂肪层为限。如有必要可行输尿管膀胱吻合术。 4.全膀胱切除术 对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围，肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润，肿瘤已经向周围淋巴结转移，复发性肿瘤等等，应采用根治全膀胱切除术。对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。常用改道手术有：①输尿管皮肤造口术；②直肠膀胱、乙状结肠造口术；③直肠膀胱术；④回肠膀胱手术；⑤可控回肠袋代膀胱术。 四、化学治疗 （一）化疗适应症 膀胱癌单纯切除术后，复发率较高，同时因为表浅膀胱肿瘤经尿道电切术后，为增加其治疗的彻底性，均应进行化学治疗。另一方面对浸润癌有远处转移的晚期膀胱癌，采用联合化学治疗，可作为一种姑息性治疗，居膀胱癌治疗中的辅助地位。 （二）化疗的种类 1.膀胱癌的腔内化疗 在膀胱内灌注高浓度的抗癌药物，使抗癌药物在膀胱内直接作用于膀胱癌。杀灭膀胱内癌细胞，包括膀胱切除术后的残余癌细胞。全身毒性反应小，应用方便，对患者的生理功能保留较好，可用于治疗表浅性膀胱癌或预防膀胱切除术后的复发。治疗期间每3个月复查膀胱镜一次，2年后改为6个月一次，5年后改为1年一次。如果在随诊期间患者出现肉眼血尿，要考虑复发的可能，提前作膀胱镜检查。同时同可定期作尿常规检查及脱落细胞检查，发现可疑情况随时作膀胱经检查。 （1）治疗方法：将抗癌药物稀释后（药物浓度一般为每毫升溶液内含1mg药物），经导尿管灌入排空的膀胱内，保留2小时。为提高疗效，灌注前8～12小时限制饮水量，以减少尿液分泌，维持膀胱内的药物浓度，并于用药后每15分钟变换体位（仰卧、侧卧、俯卧），使药液达到膀胱各个部位。两小时后排空膀胱。灌注疗法每周一次，6次后改为每月一次，维持2年。 （2）常用药物：可用于膀胱灌注的药物很多，但需要符合下列条件：①药物容易渗入膀胱壁；②全身吸收少；③局部刺激小，不引起膀胱炎，不引起膀胱纤维收缩。常用药物有： 塞替派（TSPAP）：塞替派60mg加生理盐水60ml，由尿道直接灌入膀胱。治疗表浅肿瘤时，每周1次，6次后改为每月一次，维持2年。此药物毒副作用较小，价格低廉，有效率40%。 丝裂霉素（MMC）：对膀胱癌有直接和间接作用，使癌细胞细胞浆变性及继发性坏死。为较理想的灌注药物。术后1～2周开始，40mgMMC加生理盐水40ml经导尿管注入。每周一次，共4～6次后，改为2周一次，再改为每月一次，连用1年。副作用为刺激性较强，可能出现膀胱炎、血尿，有效率为66%。 顺铂（DDP）：DDP60mg加生理盐水60ml，经导尿管注入膀胱内。每2～3周一次，连用4～8次，以后每2月一次，持续2年，有效率40%。 阿霉素（ADM）：ADM40～80mg加生理盐水40～60ml，经导尿管注入膀胱，每3～4周灌注一次，连用2年。此种药物局部反应较重，有效率约40%。 2.介入疗法 膀胱介入化疗为腹壁下动脉插管化疗。即经腹壁下动脉插管到腹主动脉分叉处，并保留导管作联合灌注化疗药物。为减少化疗副作用以及增加局部药物浓度，灌注化疗药物时双下肢股部用止血带暂时阻断血流。此方法治疗膀胱癌效果显著，可使部分肿瘤缩小、坏死或消失。其特点是盆腔区域药物浓度高，而全身反应小，药物的刺激性小，并对膀胱粘膜下、肌层、膀胱周围组织及其受累的淋巴结及小静脉具有作用。治疗药物可按以下联合化疗方案应用。 3.全身化疗 全身化疗适用于浸润性膀胱部和已有转移的晚期癌症或手术后的辅助治疗及术后复发病例。全身化疗对移行细胞癌效果较好，对鳞状细胞癌、腺细胞癌或混合细胞癌基本无效。全身化疗可分单药化疗和联合化疗。 （1）单药化疗：常用药物疗效如下： 顺铂9（DDP0） 有效率40% 阿霉素（ADM0） 有效率15%～35% 甲氨蝶呤（MTX） 有效率28% 环磷酰胺（CTX） 有效率22% 卡铂（CBP） 有效率30% 丝裂霉素（MMC） 有效率13%～37% 长春碱（VLB） 有效率15%～35% 氟尿嘧啶（5-FU） 有效率17% （2）联合化疗：因为顺铂治疗膀胱癌效果较好，故目前联合化疗方案均以DDP为主组成。具有代表性的联合治疗方案是M-VAP方案，对于控制移行细胞癌的淋巴转移和肺转移效果较好，对骨和肝脏转移也有效。对非移行性膀胱癌无效。化疗方法：MTX分别于化疗第1、15、22天按照30mg/m2的剂量给药，VLB分别于第2、15、22天按照3mg/m2的剂量给药，ADM在化疗第2天按30mg/m2剂量给药，DDP分别于第2.3天按照35mg/m2的剂量给药。此方案毒性反应较大，化疗出现败血症者为20%，粘膜炎41%，药物致死4%。应用时应在条件较好的医院使用。 另一种化疗方案为CISCA（或称CAP）方案。化疗方法：化疗第1天给予CTX 650mg/m2的剂量，第2天给ADM 50mg/m2和DDP 70mg/m2。21～28天为一周期，DDP应用时要水化。本方案对移行细胞癌或移行+鳞状细胞癌疗效较好，有效率达70%。对腺细胞癌或混有腺细胞癌的肿瘤疗效不佳。本方案毒副反应较小，适于推广应用。 其他联合化疗方案对膀胱癌的治疗效果： DDP+CTX 有效率58/% DDP+CTX+5-FU 有效率63% CTX+ADM 有效率27% ADM+5-FU 有效率40% DDP+ADM 有效率51% DDP+ADM+5-FU 有效率44% DDP+VM-26 有效率51% MTX+CTX+ADM 有效率39% 五、免疫治疗 自1976年临床开始试用卡芥苗（BBG）膀胱灌注治疗膀胱表浅肿瘤，以后使用范围逐渐扩大，不仅用于预防表浅肿瘤的术后复发，也可以用于治疗原位癌、术后残留肿瘤及有肌层浸润的膀胱癌，取得了较好的疗效。据道其疗效优于MMC膀胱内灌注。 使用方法：每次用120～150mgBCG加生理盐水50ml，经导尿管注入膀胱，每周一次，6次后改为每月一次，持续2年为一疗程。灌注后每15分钟变换一次体位共2小时。预防肿瘤复发从术后2周开始灌注。 副作用及其治疗方法：BCG灌注膀胱可因BCG的刺激造成膀胱内的急、慢性炎症，膀胱 外接种所造成的各种肉芽肿以及其他各种结核病的全身毒性反应。对症状轻、持续时间短的局部及全身反应不需作任何治疗。对有合并症及全身反应重者，应停止膀胱灌注，同时给予三联抗结核药物治疗。 六、放射治疗 膀胱癌的放射治疗效果不理想，敏感性占25%左右，虽然可能对局部复发有作用，但一般合并症较严重，故目前仅用于晚期病人的姑息治疗，或手术、化疗病人的辅助治疗。 七、激光及光动力学治疗 通过内窥镜将激光光纤导入人体空腔器官治疗疾病，是治疗上的新发展。目前激光治疗膀胱癌主要适用于表浅性膀胱肿瘤。激光治疗膀胱肿瘤期特点是激光有特殊的生物效应、热效应、压力效应、电磁效应和免疫效应等，它有一定的穿透作用，可均匀毁坏癌症组织。 光动力学治疗（PDT）是应用膀胱镜激光和血卟啉微生物（HPD）相结合的光动力作用治疗膀胱癌。这是对肿瘤细胞有选择性的治疗方法，对正常组织损害小，反应灵敏，治疗效果较满意而被应引起注意。 八、加热治疗 由于肿瘤内的血液流量仅为周围正常组织的2%～15%，加热后肿瘤组织因缺乏良好的血循环而散热较差，同时肿瘤细胞对热敏感性高，因此肿瘤细胞比较容易因加热而被杀死，但正常组织不受影响。对多发性浅表膀胱癌，而身体条件不能耐受手术者可采用膀胱内加热疗法而作为一种辅助治疗方法。 九、生物学治疗 是近年来研究较多，很有发展前途的一种疗法，在临床上具体大规模有效的应用还需要进一步努力。目前可以应用的有经膀胱灌注卡芥苗、白细胞介素-2等，以及全身应用的干扰素、肿瘤坏死因子及LAK细胞等，可明显改善人体的免疫机制，增强抗癌能力。 十、生物全息疗法 当机体某部位患病时，相关的全息穴位就会出现特有的反应，根据反应压痛点进行按摩或针刺能治疗疾病。采用全息治疗仪，按穴位选点，利用密波、疏密波止痛，每次治疗20分钟，每天1次，7次为一疗程。参考资料：%2Dof%2Dbladder/tumor-of-bladder-06.htm