1、肝癌的大体形态及分类
肝癌结节外观多数呈球状，边界不甚规则，肿瘤周围可出现“卫星结节”。肝脏周边部靠近包膜的癌结节一般凸出表面但无中心凹陷。癌结节切面多呈灰白色，部分可因脂肪变性或坏死而呈黄色，亦可因含较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。出血坏死多见于大结节的中央部。癌结节质地与组织学类型有关，实体型癌切面呈均质、光滑且柔软；梁状型癌切面则干燥呈颗粒状；胆管细胞癌因富含胶原纤维质地致密。肝癌体积明显增大，重量可达2000～3000g，不伴肝硬化的巨块型肝癌体积更大，重量可达7000g以上。多数肝癌伴大结节性或混合性肝硬化，部分门静脉、肝静脉腔内可见癌栓形成。
(1)1901年Eggel分型：将肝癌大体分为巨块型、结节型和弥漫型三种类型。
①巨块型：癌组织呈大块状，可以是单发性，也可以由许多密集的小结节融合而成。一般以肝右叶多见，约占73％，类似膨胀性生长，周围可有假包膜形成，合并肝硬化较轻，手术切除率较高，预后也较好。但有报道伴有“卫星结节”的巨块型肝癌预后差。
②结节型：肝癌由许多大小不等的结节组成，也可由数个结节融合成大结节，常伴有明显肝硬化，手术切除率低，预后较差。
③弥漫型：最少见，主要由许多癌结节弥散分布于全肝，伴肝硬化，预后极差。这一传统分型已沿用至今，主要适用于已有临床表现的肝脏较大和较晚期肝癌。
肉眼观察原发性肝癌既有上述不同类型，其发生之方式因此也有不同解释。有的学者认为肝癌的发生是多中心的，即癌肿是同时或相继地自不同的中心生出；也有人认为癌肿的发生是单中心的，即癌肿初起时仅有一个中心，而肝内的其他结节均为扩散转移的结果。就临床的观点看来，不论肝癌是以何种方式发生，显然结节型及弥散型的肝癌更为严重，因为这种肝癌的恶性程度很高，且病变已经累及肝脏的两叶，故预后最劣。
(2)奥田邦雄(日本)结合肝癌的生长方式将肝癌分为：
①膨胀型：癌肿边界清晰并有包膜形成，有单结节或多结节，常伴有肝硬化。
②浸润型：癌肿边界不清，多数不伴肝硬化。
③混合型：在膨胀型癌灶外伴有浸润型肝癌存在，同样分为单结节型和多结节型。
④弥漫型：肝脏弥散性的小结节癌灶，结节直径多在1cm以下，分布于整个肝脏。
⑤特殊型：如带蒂外生型、肝内门静脉癌栓而无实质癌块等。不同地区肝癌的病理表现不同，如日本以膨胀型为多，北美以浸润型为多，南非的肝癌常不伴有肝硬化。
(3)我国目前应用的肝癌大体分类标准：全国肝癌病理协作组在Eggel分类基础上又提出以下分型即弥漫型、块状型(包括单块状、融合块状、多块状)、结节型(包括单结节、融合结节和多结节)、小癌型。
①弥漫型：癌结节小，呈弥散性分布。此型易与肝硬化混淆。
②块状型：癌肿直径>5cm，其中>10cm者为巨块型。可在分为3个亚型。
A.单块型：单个癌块，边界较清楚或不规则，常有包膜。
B.融合型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中有散在分布的卫星癌结节。
C.多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。
③结节型：癌结节直径>5cm，可再分为3个亚型：
A.单结节型：单个癌结节，边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节。
B.融合结节型：边界不规则，周围散在卫星结节。
C.多结节型：分散于肝脏各处，边界清楚或不规则。
④小癌型：单个癌结节直径≤3cm，或相邻两个癌结节直径之和≤3cm。边界清楚，常有明显包膜。
2、组织学分型
根据肝癌的组织学来源，将其分为3型：
(1)肝细胞癌：最多见，多数伴有肝硬化。一般相信系由实质细胞产生，占肝癌病例之90％～95％(我国占91．5％)，主要见于男性。癌细胞呈多角形，核大而且核仁明显，胞浆呈颗粒状，为嗜酸性，排列成索状或巢状，尤以后者为多见，有时在分化较好的癌细胞中可见到胆汁小滴。癌巢间有丰富的血窦，癌细胞有向血窦内生长的趋势。肝细胞癌分为索状/梁状型、索状腺样型、实体型和硬化型四种类型。同一病例中有时可见结节性增生、腺瘤和肝癌等不同病变同时存在，且常伴有肝硬化。
(2)胆管细胞癌：女性多见，约占女性肝癌的30．8％。根据其来源可分为两种，一种来自小胆管，癌细胞较小，胞浆较清晰，形成大小不一的腺腔，间质多而血窦少，这一类在临床相对多见。另一种来自大胆管上皮，癌细胞较大，常为柱状，往往形成较大的腺腔，这一类较少见。胆管细胞癌不分泌胆汁而是分泌黏液。胆管细胞癌根据形态一般分为管状腺癌、鳞腺癌、乳头状腺癌三种亚型。与肝细胞癌相比，胆管细胞癌往往无肝病背景，极少伴有肝硬化，癌块质硬而无包膜，结缔组织较多，以淋巴道转移为主，临床表现为早期出现黄疸、发热，门脉高压症状少见，仅约20％患者AFP轻度增高。
(3)混合型：较少见，其特点是部分组织形态似肝癌细胞，部分似胆管癌细胞，两种细胞成分有的彼此分隔，有的混杂，界线不清。混合型肝癌可分为分离型、过渡型、混杂型三种亚型。
(4)超微结构：肝癌细胞超微结构特点有：①细胞大，形态不规则。血管壁有基底膜，Disse间隙充以胶质纤维，血窦内皮细胞可能缺如，癌细胞直接与血液接触。毛细胆管少，结构不清，管侧细胞间隙不规则增宽，相对的细胞膜有大小不一的微绒毛。上述增宽的间隙可与Disse间隙或血窦相连；②细胞器数量和类型与肝癌分化有关，高分化的癌细胞保留线粒体，有较多扩张的粗面内质网，核糖体较多，有时光面内质网呈螺纹状，称“指印”或“髓鞘”。分化低的癌细胞细胞器减少，线粒体大而异形，稀少，有时有包涵体，整个细胞显得单调。③细胞核大，不规则，可内陷，黏膜粗糙，核周间隙扩张，甚至形成囊泡。核仁多、大且不规则。
相对特征的亚微变化：①假包涵体；胞核不规则内陷，形成囊袋或分叶状，其中包罗含细胞器的胞浆；②髓样小体：由次级溶酶体中残留的线粒体或内质网形成的同心圆结构。
此外，在肝癌细胞中能发现一些特殊物质：①糖原颗粒；②脂滴；③AFP在粗面内质网集中处；④HBsAg位于光面内质网，HBcAg位于细胞核，HCV样颗粒位于核内。
3、肝细胞癌的分级
国内外对原发性肝癌曾有过各种不同的临床分型方法，如Berman将其分为显著癌肿型、急腹症型、发热型、隐匿型和转移型，以显著癌肿型占多数。国内钟学礼等将其归纳为10型，即肝肿大型、肝脓肿型、肝硬化型、阻塞性黄疸型、腹腔出血型、血糖过低型、胆囊炎与胆石症型、慢性肝炎型、腹内囊肿型及弥漫性癌肿型；林兆耆等又增加了类白血病型及截瘫型，共12型。上述这些分型方法都是根据中、晚期肝癌患者的临床表现加以区分的，而对无临床症状的早期患者均不适用。因此，由于原发性肝癌临床表现的多样化，临床上对这些患者均应加以详细询问病史及体格检查，特别对患过肝病的患者尤须提高警惕。
根据癌细胞的分化程度，将肝细胞癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级，其中Ⅰ级为高分化型，Ⅱ、Ⅲ级为中分化型，Ⅳ级为低分化型。以中分化型肝细胞癌最多见。
Ⅰ级：癌细胞形态与正常肝细胞相似。一般呈索条状排列，胞浆呈嗜酸性，核圆，大小较规则，核分裂少见。
Ⅱ级：癌细胞形态轻度变形，呈索条状或巢状排列，核浆比例明显增大，胞浆轻度嗜碱性，常可见到胆汁小滴，核分裂增多。
Ⅲ级：癌细胞明显变形，呈巢状排列，核浆比例增大，胞浆染色呈嗜酸性，胆汁小滴少见，核的大小、染色不规则，核分裂多见，有时见癌巨细胞。
Ⅳ级：癌细胞呈明显异形，可见到梭形细胞和多核巨细胞，胞浆少而核深染，核分裂多，细胞排列紊乱，常无胆汁小滴。
4、肝细胞癌的TNM分期
UICC 1987年关于原发性肝癌的TNM分类如下：
Tx原发肿瘤不明，T0无原发癌证据。
T1：单个结节≤2cm，无血管侵犯。
T2：单个结节≤2cm，侵犯血管，或多个局限一叶，≤2cm，未侵犯血管；或单个，>2cm，未侵犯血管。
T3：单个结节，>2cm，侵犯血管；或多个，局限于一叶，≤2cm，侵犯血管；或多个，一叶内，>2cm，伴或不伴血管侵犯。
T4：多个结节，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。
N0：局部淋巴结无转移。
N1：有局部淋巴结转移。
M0：无远处转移。
Ml：有远处转移。
日本在TNM分类基础上将肝癌分为4期，Ⅰ期为T1N1M0；Ⅱ期为T2N0M0；Ⅲ期为T3N0M0或T1～3N1M0；Ⅳa期为T4N0～1M0，Ⅳb期为T1～4N0Ml。
研究表明，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb期手术切除率分别为100％、82．7％、76．3％、51．4％和50．0％；根治性切除率为88．9％、60．2％、32．6％、7．6％和6．3％；治疗后三年生存率分别为Ⅰ期88．2％，Ⅱ期60．0％，Ⅲ期28．0％，Ⅳa期12．1％。
5、特殊类型的肝癌
(1)纤维板层型肝癌：纤维板层型肝癌(fibrolamemellar carcinoma of liver)是近年发现和认识的一种特殊类型的肝细胞癌，具有许多不同于HCC的特点：①多见于青年；②少有HBY感染背景；③少伴有肝硬化；④AFP常呈阴性；⑤瘤灶常为单发；⑥肿瘤生长缓慢；⑦手术切除率高；⑧不论切除与否预后均较好。中位生存期HCC为6个月，而纤维板层型肝癌可达32～68个月；获手术切除的HCC中位生存期22个月，纤维板层型肝癌达50个月。纤维板层型肝癌的病理诊断标准为：①强嗜酸性颗粒状的癌细胞浆；②在癌细胞巢间有大量平行排列的板层状纤维基质。此型肝癌在西方国家肝癌中所占比例较高，而我国、日本、非洲等地则少见。新近发现其胶原基质主要含胶原Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ，癌细胞常表达转化生长因子β1(TGF-β1)，而基质细胞则表达白细胞介素6(IL-6)，这些细胞因子的过量表达可能与胶原基因表达的改变有关。
(2)小肝癌：单个癌结节直径或相邻两个癌结节直径之和小于3cm的肝癌称为小肝癌。与大肝癌比较，小肝癌在病理上具有的特点：①常为单个结节，有报道小肝癌中仅3％伴有卫星结节，卫星结节的发生率常与肿瘤大小呈正相关。②常形成包膜，尤其以膨胀性生长为主，如肿瘤小于1cm，则包膜常未形成，因为肝癌包膜常在肿块直径约1.5cm时形成；呈浸润性生长为主，则肿瘤边界不规则且常无包膜形成。③分化程度较好，多为Ed-mondson Ⅰ～Ⅱ级，癌细胞的分化程度常与肿块大小呈正相关，随着肿块的增大，恶性程度逐渐增高。④流式细胞仪提示小肝癌DNA常为二倍体，随着体积的增大而向多倍体发展。⑤小肝癌经手术切除后患者的预后明显优于非手术者。小肝癌手术切除后一、二、三、四年生存率分别为75％、46．7％、45．5％和40％，而大肝癌则为34．9％、32．1％、15．8％和7．7％。⑥小肝癌细胞形态属肝癌细胞类型，细胞形态及分化程度极为一致，而且出血坏死极少。⑦肉眼少见血管内癌栓形成，但镜下血管内癌栓常见，最多见为门静脉腔内漂浮着小簇的肝癌细胞。